Reparatiebon/Omruilen Pay TV toestellen/Systeem storing

Vul onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in:

Voornaam
Achternaam

*
Geslacht
 man vrouw
Organisatie
 Hotel Bungalowpark Ziekenhuis Anders
Adres
Postcode
Plaats
Land
Telefoon
GSM
Fax
E-mail
 *
   
   
Merk
Garantie
 Ja Nee
Apparaat
Leentoestel
 Ja Nee
Type
Contract
 Ja Nee
Hotel Systeem
P.O.
 Ja Nee
Kamernr. in toestel
P.O. boven
Klacht-omschrijving
* dit zijn verplichte velden